[{"content":"在診間與學齡前兒童的父母進行衛教時，「行為治療」是一個經常被提及的概念。一位父親曾在乍似領悟後突然問我：「醫生！這不就跟養狗一樣嗎？」這個既好氣又好笑的問題，其實點出了許多人對行為治療的誤解。\n行為治療的概念核心源自史金納教授(B. F. Skinner)1的「操作制約」 (operant conditioning) ，簡單來說就是透過後果（獎勵或懲罰）來增強或減弱某種行為的過程。在臨床上，也時常被理解為「透過清楚的賞罰和界限來協助兒童」。 學齡前兒童本來就需要父母諸多的教育與引導，再加上這個年紀的兒童大腦尚在發展當中、訴諸於更高階的自省覺察功能的治療方式往往效果不若成人來的好，因此透過衛教父母來更有效地進行行為治療，就成了診間常見的衛教對話內容。舉凡常見的給貼紙、蓋印章、集點數、暫停隔離等教養方式，都可以算得上是行為治療的範疇。\n雖然在寵物養育中也常用到行為治療概念，但在教育孩子時，我們真的像在養寵物嗎？\n我不這麼認為。\n要理解行為治療的真諦，我們需要從幾個層面來思考：\n首先：界限是必須要存在的。 # 在歐文·亞隆的《存在心理治療》2中，他談及人生的四大終極關懷（ultimate concerns），也就是四大焦慮的來源，分別是：死亡、孤獨、無意義、與自由。對於死亡、孤獨、無意義的害怕尚不難理解，一個學齡前的幼童就有可能對於死亡和生命的消逝有極其強烈的體會。但是「自由」呢？為何缺乏「自由」會觸發一個人極其深層的存在焦慮？\n我認為某些渴望是人與生俱來的：對於意義的渴望，也就是對於價值、目標、成長、連結的渴望。然而價值的判定仰賴於好與壞、對與錯的相對存在，而目標與成長的也必須是一個具有方向性的過程，也就因此需要有一個可以用以參照的座標系的存在。在絕對自由的狀態下，沒有所謂秩序、好壞、對錯、前後等價值判定，人是失去定向感的、是漂浮的、是斷根的。\n對孩子而言，當界限明確，他才能知道哪些行為會被鼓勵。只有在這種心態上的安穩中，孩子的潛力和成長軌跡才能被勾勒出來。\n再者：行為治療的精髓不在賞罰，而在於理解孩子的需要。 # 有經驗的父母知道，界限的設立和賞罰的制定並不容易。有時獎勵不足以激起孩子的動機，有時則擔心過多獎勵反而削弱孩子的內在或社會動機。\n此時，我會鼓勵父母換位思考孩子的狀況：孩子喜歡什麼？需要什麼？對什麼樣的獎勵有反應（物質上的、親子時間還是肢體接觸）？什麼樣的懲罰是孩子能承受且能學習的？單純的「積極忽略」夠嗎？還是需要剝奪獎勵？哪些情況下需要適度懲罰？\n作為父母，我們有責任先放下自己的情緒需要，以理解孩子為先。無論是情緒的表露，還是獎懲，每個教養動作都應從「孩子的需要」出發。我們必須問自己：「我的孩子會從這個經驗中學到什麼？他會多體會到什麼？十年後再回看此刻，我們的互動他會記得什麼？」\n好的行為治療，是逐步貼近孩子的過程。 # 可惜的是，教養問題往往沒有標準答案。孩子的狀態會隨著成長、身體狀況、情緒和際遇而變化，父母又何嘗不是？\n好消息是，孩子不需要完美的父母，只需要縱使會犯錯，但總是愛著他們，且願意維持親子關係的父母。\n育兒過程猶如不間斷的舞步，在雙方重心的移動和步伐的調整之間，尋找動態平衡。一支舞接著一支舞，即便偶有踉蹌或跌倒，仍可以逐步培養默契，讓關係更加穩定。\n孩子遲早有一天需要獨當一面，走入世界。 # 在那之前，父母的責任是作為世界的代理 (proxy) ，讓孩子學會進退，並逐步學習對這個世界抱有合理的期待：能夠接受世界有時乍似隨機的惡意，並對世界保持足夠的現實樂觀。\n親子之間的互動，不僅僅是當下的教養，更是在為孩子未來與世界互動打下基礎。\n和孩子維繫珍貴的親子關係，這或許就是父母能給予孩子最珍貴的禮物。\nhttps://en.wikipedia.org/wiki/B._F._Skinner\u0026#160;\u0026#x21a9;\u0026#xfe0e;\nhttps://www.yalom.com/existential-psychotherapy\u0026#160;\u0026#x21a9;\u0026#xfe0e;\n","date":"2024.12.06","externalUrl":null,"permalink":"/p/about_behavioral_therapy/","section":"隨筆","summary":"關於行為治療的思考","title":"育兒真的像在養寵物嗎？","type":"post"},{"content":" 回饋的概念 # 過動兒1因基因和體質的緣故，天生較不易掌握時間感，換句話說，過動兒們較難在時刻的當下思考過去、放眼未來，也因此他們時常在每一個起心動念的時候，常以非常活在當下2的方式行動。作為過動兒的照顧者們，我們便需要透過各種代償 (compensation) 的方式，來補償他們這部分的困難。 不妨想像孩子天生視力較差，無法看五公尺外的白板上的授課內容，與其責怪孩子為何不認真學習，倘若我們能將白板稍作移動、放置到孩子可看清的舉例範圍內，孩子便能有機會認真學習。這便是「代償」的概念。透過即時的回饋，將一些孩子的未來放到孩子的面前，便能較有效地協助孩子進行較合宜的決策。\n如何活用我們對過動兒時時刻刻行為的「回饋」，即是與過動兒們建立關係、進一步協助引導他們的第一步。\n回饋的種類 # 從行為科學的角度來說，回饋可依其性質大致分為獎勵與懲罰兩種（若再考慮「拿走獎勵」與「拿走懲罰」，則加起來共有四種回饋方式）。\n常見的獎勵方式如下：\n言語（如：讚美他的某個好行為） 動作（如：摸摸頭、對他比個大拇指、擁抱等） 權利（如：週末可以去遊樂園玩，可以在寫完功課之後看半個小時的電視等） 物質3（如：點心、飲料、孩子一直很想要買的玩具、零用錢等） \u0026gt; 若有在使用代幣制度 (Token system)，亦可以使用代幣（如：貼紙、點數、統計好行為的勾勾等）進行獎勵。 回饋的原則 # 獎勵先於處罰 過動兒們由於天生自我控制的困難，在生活中往往較一般的孩子更經常受到懲罰。倘若您想幫助他們，一味地增加處罰而沒有正面的回饋，效果不但不好，更有可能造成反效果 (countercontrol)。 倘若您在意的是孩子的困難行為，不知該如何獎勵起，不妨先想好您希望孩子用什麼好的行為來代替，並清楚的告訴孩子您的期待，然後開始耐心觀察這個好行為是否出現，以便適時獎勵。在數天至數週之後再開始進行輕微的懲罰（也別懲罰太多，可大致維持獎勵與懲罰的比例落在三比一左右）。記得，無論獎勵還是懲罰，都要先和孩子說明您的期待。 維持原則一致 在不同的時間點、不同的地點環境之間，都儘可能保持一致 夫妻、不同的照顧者之間也儘可能保持原則一致 即時給予回饋 越即時，孩子越能理解回饋和行為的相關性。 經常給予回饋 如同作業要分批少量完成，回饋也可以分批進行（如：孩子每寫作業二十分鐘即可以獲得您的小小鼓勵）。作為父母，也別忘了用各種方式提醒自己要鼓勵孩子（例如：在家中各個地方貼上貼紙，只要看到貼紙就提醒自己看看孩子有沒有值得鼓勵的地方） 回饋的同時請別忘了具體說明原因（簡短即可，不用長篇大論） 結論 # 如何好好的給予孩子回饋（尤其是獎勵），其實並不是一件容易的事情，尤其當孩子不斷地出現讓我們苦惱的困難行為的時候，維持耐性更是困難。但也正因此，這件事情需要不斷地練習再練習。由我們先改變我們對待孩子的方式，並耐心等候，孩子的行為才有機會慢慢出現改變。\n雖然所謂的「注意力不足過動症 (ADHD)」包含有「注意力不足為主型 (predominantly inattentive presentation)」和「過動衝動為主型 (predominantly hyperactive/impulsive presentation)」，以及「混合型 (combined presentation)」，也就是說：並非所有的注意力不足過動症的患者都會有過動的表現，但為了溝通簡明，在此仍以「過動兒」統一稱呼之。\u0026#160;\u0026#x21a9;\u0026#xfe0e;\n《世說新語\u0026mdash;\u0026mdash;任誕》中的故事便是一個非常貼切的例子：王子猷居山陰，夜大雪，眠覺，開室命酌酒，四望皎然。因起彷徨，詠左思招隱詩。忽憶戴安道。時戴在剡，即便夜乘小舟就之。經宿方至，造門不前而返。人問其故，王曰：「吾本乘興而行，興盡而返，何必見戴？」\u0026#160;\u0026#x21a9;\u0026#xfe0e;\n亦有學者擔憂倘若持續使用外來的物質獎勵，會削弱孩子的內在動機。這的確是值得考慮的事情，但由於過動兒們是特別的族群、其自我驅動的困難導致他們的決策較難被內在動機所驅動，因此尤其需要照顧者從旁協助、加強動機（先不用擔心孩子會被寵壞，無論是獎勵的目標行為還是獎勵的方式，都可以隨著孩子的成長進行滾動式修正）\u0026#160;\u0026#x21a9;\u0026#xfe0e;\n","date":"2024.02.22","externalUrl":null,"permalink":"/p/adhd_parenting_reinforcement/","section":"ADHD教養系列","summary":"用合適的方式回饋孩子的行為，是和孩子建立好關係的第一步","title":"回饋篇","type":"post"},{"content":"對一個不善聊天的人而言，和他人聊天往往伴隨著許多的擔憂與害怕：「為何其他人都可以自然而然的聊天，但是當我想要和其他人聊天的時候，一切都顯得如此彆扭？到底該如何和其他人進行舒服有趣的對話呢？」\n請不用害怕，其實聊天是可以練習的。在看似自然的互動中，其實潛藏著幾個關鍵的大原則，只要掌握這些原則，勤加練習，並請親友時時溫和提醒，相信假以時日，你一定也可以學會自在地和他人聊天！\n聊天的核心目標 # 一般而言，聊天有兩個核心的目標：\n交換資訊 好的對話就像打網球、乒乓球一樣，在對話的人之間來回：你的朋友分享一些關於他的事情，你聆聽，並也分享一些關於你的事情，如此反覆來回。 尋找共同興趣 在資訊交換的過程中，聊天的人們得以尋找彼此之間共同的興趣，而共同的興趣正時常是友誼的基礎。 聊天的步驟 # 如果要非常結構化地檢視對話這件事情，其實可以將對話的流程分解成幾個關鍵的步驟：\n問對方「關於他的問題」 記得，聊天的目標是要尋找共同的興趣，因此瞭解對方是非常重要的。可以問問對方喜歡什麼？有什麼興趣和嗜好？週末做了些什麼？諸如此類的問題。 「回答自己的問題」 一旦你確定了你對話對象的興趣和喜好，重要的是你也要分享一些關於自己的事情。因此除了詢問對方外，也可以不時地回答自己先前詢問的問題。 進一步「提問延伸問題」 嘗試問一些和當前主題相關的延伸問題（特別是如果該主題是一個共同興趣），以避免話題唐突地轉換 ☝🏻 在問問題時不妨試試以「開放性問句」取代「封閉式問句」\n封閉式問句限制了被回答的人僅能在預設的選項中選擇回答（如：是或不是），反過來說，開放式問句讓被問問題的人有空間可以進行自發且不受拘束的回答，這可以幫助對話進行更自然的開展。\n其它原則 # 用心聆聽 並嘗試記得對方說的話。 當你有好好聆聽對方的回應，並透過「回答自己問題」和「提問延伸問題」來展示這一點的時候，對方比較可以知道你重視且關心這個對話 保持良好的眼神接觸 太多或太少眼神接觸都需要避免：一方面，若完全不看對方，會讓人覺得你不感興趣；然而另一方面，若死盯著對方，也會讓被盯著的人感到反感和不舒服。 那麼該如何做呢？通常，當人們自然交談時，他們會與對話伙伴眼神接觸幾秒鐘，然後定期地望向其他地方。（從演化的角度來說，正是這種看向別處的動作告訴我們的對話伙伴：我們是安全的，我們不是掠食者。） 保持良好的身體距離 與眼神接觸類似，身體距離也是太遠或太近皆需避免。 一般而言，在對話中與對方保持約一個手臂長至一公尺的距離，對大多數人是一個相對舒適的距離。 保持良好的音量 不要太大聲或太小聲；這可能會讓聽者感到困擾 不同場合的合適音量可能會有所不同，因此仍需依情境進行調整。這不容易在一開始就完全掌握，但若可以讓親友進行即時的提醒，是可以逐漸累積經驗的。 只討論在場的人都感興趣的話題 NG 行為 # 不要進行個人演講（不要綁架整個對話） 記住，你在對話中的根本目標是交換資訊並找到共同興趣。在兩人交流中，這代表我們要進行「雙向的對話」。 以打籃球為例：如果球總是在其中一個人手上，那對其他人而言會是很無聊的事情。 同理，也不要重複在一個主題上執著太久。偶爾轉換一下主題，讓對方和自己都有呼吸的空間。 不要當記者（不要一直連續問問題） 這會讓對方感覺像在接受採訪或審訊。 請記得偶爾也「回答自己的問題」、分享一些關於自己的事情。 不要當警察 不要太執著於其他人是否有按照否按照規則在玩遊戲或做某件事情，因為對方很有可能會感覺被批評或責備。請記得：我們的目標是交友和保持友誼，倘若我們一直在意其他人是否「對」或「不對」，對這個目標沒有幫助。 不要一開始就談論太私人的事情 如果一開始就講太私人或問太私人的事情，非常有可能會嚇到對方、讓對方感到不舒服 避免開玩笑 開玩笑本身不一定是壞事，許多好朋友彼此之間也會開玩笑。然而開玩笑的風險太高。主因如下：開玩笑往往是一個一來一往的過程，往往需要在其中一方被冒犯而導致衝突之前停手，然而判斷在什麼時間點停手，需要非常敏銳地覺查對方的狀態。如果你對於覺查他人情緒的能力沒有把握，那麼仍建議避免開玩笑。 同理，也請避免不恰當的幽默感 永遠記得在交談後，問自己三個問題 # 這次與我談話，他（或他們）感覺如何？ 他（或他們）對我有什麼看法？ 他（或他們）是否會想再和我交談？ 父母或親友可以做的提醒 # 提醒時機：以現場當下提醒效果最好。 提醒方式：儘可能溫和且不讓當事人丟臉。因此可以事先和當事人約定好合適且溫和的暗號，在對話當下察覺到當事人行為需調整時即時給予暗號。 父母也可考慮：與青少年和年輕成年人設立時間限制，關於在與朋友社交時談論或參與特定限制興趣的時間，至少直到他們對不同的話題更為熟悉為止。（例如：限制一次只能講幾分鐘，或是只有一半的相處時間可以講某話題） 內文內容整理自 《交友的科學：幫助青少年與青年改善社交技巧》1\n伊莉莎白 · 洛格森 著 ; 簡意玲 譯 = The science of making friends : helping socially challenged teens and young adults / Elizabeth A. Laugeson, Laugeson EA. 交友的科學: 幫助青少年與青年改善社交技巧. Chu ban. 心靈工坊文化事業股份有限公司; 2018.\u0026#160;\u0026#x21a9;\u0026#xfe0e;\n","date":"2024.02.18","externalUrl":null,"permalink":"/p/conversations/","section":"青少年交友系列","summary":"所謂的「聊天」其實也可以練習，你相信嗎？","title":"聊天的原則","type":"post"},{"content":"在家中教養患有注意力不足過動症（ADHD）的孩子，給予指令是一項重要的技巧。這不僅能幫助孩子更好地管理自己的行為，還可以避免衝突、改善家庭氣氛。適切的指令方式可以讓孩子更容易理解，也更容易遵從。讓我們一起來看看如何有效給予孩子指令吧！\n指令的原則 # 給孩子指令的方式，請把握五個原則：專注、簡潔、直接、明確時限、說到做到。\n1. 專注 # 給予指令前，確保孩子的注意力集中在您身上。這就像是要與孩子建立一個專心聆聽的橋樑，讓您的話語能夠準確傳達。有時候，您可能需要用手輕輕轉動孩子的臉，或者讓孩子看著您的眼睛，以確保他們在聽您說話。如果周圍有其他干擾，如電視、音響，可以先把它們關掉，讓孩子更容易專注。另外，也可以在您說完後，請孩子複述一次您剛才所說的話，確定孩子有理解。\n2. 簡潔 # 給予指令時，不要一次給予太多要求，這可能會讓孩子感到混亂。如果您要表達的內容很複雜，可以把它分成幾個部分，分開來逐步交代。或者，您也可以把指令寫在卡片上，這樣孩子就可以一步一步地完成每個要求。\n3. 直接 # 給予指令時，請使用直接、堅定的語氣。這並不是在請求孩子幫忙，也不是在詢問他們的意願，而是明確地告訴他們應該做什麼。避免使用模棱兩可或含糊不清的措辭，這樣會讓指令變得不明確。\n4. 明確時限 # 設定清楚的時限可以幫助孩子更好地掌握時間節奏。您可以告訴孩子需要在多少時間內（或在什麼時間前）完成任務，並使用孩子可以看得到的計時器或鬧鈴來提醒他們。如果可能的話，在時限到達前提醒孩子，這樣他們就可以更好地掌握時間。\n5. 說到做到 # 一旦給予指令，就要確保能夠實現。這意味著您需要言出必行，無論是指令、期限還是獎懲，都應該能夠如約兌現。這樣可以讓孩子更加信任您的話語，也更願意遵守指令。1\n預先設想、提前處理 # 有些問題行為可能會在特定的時間或場合出現，如外出購物、用餐或拜訪友人時。在進入這些情境之前，您可以提前計劃處理方式。這包括暫停一下，確認孩子明白自己的任務和規範，並在情境中具體執行這些計劃。及時的 [回饋和獎勵]({{\u0026lt; ref \u0026ldquo;/post/ADHD_parenting/2_reinforcement\u0026rdquo; \u0026gt;}}) 也非常重要，讓孩子知道他們的努力和表現是受到重視的。\n結語 # 給予指令是教養孩子的重要技巧之一，尤其對於 ADHD 的孩子更是如此。遵循以上原則，可以讓您更有效地與孩子溝通，幫助他們更好地理解和遵守規則。通過適當的指令，您可以讓孩子更有自信和安全感，也能夠讓家庭氣氛更加和諧幸福。\n所謂的權威 (authority) ，並不是來自於父母嚴格的要求或管教，而是來自於孩子對父母「言出必行」的信任。當孩子相信父母說話算話，那麼父母的一言一行在孩子的心目中，自然就有了分量。\u0026#160;\u0026#x21a9;\u0026#xfe0e;\n","date":"2024.02.26","externalUrl":null,"permalink":"/p/adhd_parenting_command/","section":"ADHD教養系列","summary":"如何給予孩子指令，其實也有大學問","title":"指令篇","type":"post"},{"content":"在教養過動兒的過程中，提醒是一個不可或缺的工作。過動兒因其大腦發展的特殊性，對於注意力的維持和腦中暫存資訊的容納有一定的困難，因此需要父母提供更多的支持和幫助。本文將從不同角度，分享一些實用的提醒策略。\n提醒的策略 # 任務 → 分批化 # 想像一下，將孩子的任務比喻成一座高山。對於過動兒來說，一口氣攀登整座山可能會讓他們感到力不從心。因此，將任務分解成多個小目標，就像是在山上設置了多個休息站，讓孩子可以一步步地完成目標，並在每個休息站獲得一些小獎勵，這樣可以增加他們的成就感和動機。\n時間 → 外部化 # 過動兒的時間感的發展較慢：並不是他們「時間觀念不好」，而是他們天生有「對時間感受不穩定」（可以想像成天生患有近視眼，只是不是空間的近視眼，而是「時間的近視眼」）。因此在協助時，應考量其內在不穩定的時間感受，並致力於將時間「外部化」成孩子可以感受到的形式，如：\n視覺化 如：有指針的大時鐘、視覺倒數計時器。 聽覺化 如：使用鬧鈴提醒，或預錄好的倒數聲音檔（若有期限前五分鐘、一分鐘、三十秒的額外提醒，對於孩子也會更有幫助。 觸覺化 若不方便使用會發出聲音的鬧鈴，也可以使用會用震動提醒的鬧鈴或 APP。 資訊 → 實體化 # 在關鍵的地點擺放具體提醒資訊，如： - 若孩子容易出門忘記帶東西，不妨在家門前放個小白板，寫上出門要記得帶的東西。 - 若孩子容易忘記檢查考卷，不妨在學校桌子貼上一張小卡，寫上「要檢查考卷」。若能搭配一些可愛的獎盃圖案或其它視覺化的動機提醒，效果更好。\n獎勵 → 增強化 # 過動兒們對於要無趣、反覆的作業或任務，其面臨的內在阻抗比一般孩子高，要他們進行自我督促，也比一般孩子更加困難。請不要在一開始就完全冀望於他們對成就感的想像、對自身的責任感等內在動能，不妨大膽地透過各種獎勵的方式，增強孩子們的努力動機吧！在孩子的自信心增強之後，自動自發的熱情也會隨之而來的。\n結論 # 提醒對於教養過動兒至關重要，而如何有效提醒則是一門學問。通過將任務分批化、時間外部化、資訊實體化以及獎勵增強化，可以幫助過動兒更好地管理自己的行為，提高學習效率，並在未來更好地融入到社會中。希望這些方法能夠對您有所幫助，讓您的教養之路更加順利。\n","date":"2024.02.23","externalUrl":null,"permalink":"/p/adhd_parenting_reminders/","section":"ADHD教養系列","summary":"孩子總是轉頭就忘、丟三落四，該如何提醒他呢？","title":"提醒篇","type":"post"},{"content":"我是一名兒童青少年精神科醫師，這個部落格的主要目的是延續診間未能充分暢談的主題，偶爾也擺放一些個人執業生涯中的片段心得書寫，期盼來訪的大家能有所收穫。\n現職 # 台中慈濟醫院身心醫學科 主治醫師 經歷 # 臺大醫院精神部兒童心智科 臨床研究員 新光醫院精神科 主治醫師 新光醫院精神科 總醫師 新光醫院精神科 住院醫師 學歷 # 輔仁大學醫學系醫學士 榮譽事蹟 # 2023 - 新光吳火獅紀念醫院 111 年度考績優良住院醫師獎 專科證書 # 臺灣精神醫學會 台灣兒童青少年精神醫學會 著作 # Associations between Suicide Narrative, Psychopathology, and Suicidality: An Online Population Survey in Taiwan. Journal of Suicidology 2022; 17(3): 238-247\nPhoto by Sasun Bughdaryan on Unsplash\n","date":"","externalUrl":null,"permalink":"/%E9%97%9C%E6%96%BC%E6%88%91/","section":"網站資訊","summary":"我是一名兒童青少年精神科醫師，這個部落格的主要目的是延續診間未能充分暢談的主題，偶爾也擺放一些個人執業生涯中的片段心得書寫，期盼來訪的大家能有所收穫。\n","title":"關於我","type":"page"},{"content":"","date":"","externalUrl":null,"permalink":"/archives/","section":"網站資訊","summary":"","title":"所有文章","type":"page"},{"content":" 推薦書籍、影音 # ","date":"","externalUrl":null,"permalink":"/%E9%80%A3%E7%B5%90/","section":"網站資訊","summary":"推薦書籍、影音 # ","title":"連結","type":"page"},{"content":"","date":"","externalUrl":null,"permalink":"/search/","section":"網站資訊","summary":"","title":"搜尋","type":"page"}]